Resúmen novedades ASCO21
Coalición Internacional contra el Cáncer de Riñón (IKCC)
Como resultado de la pandemia de COVID-19, el Simposio de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica Genitourinaria (ASCO GU) de este año se llevó a cabo virtualmente del 11 al 13 de febrero de 2021. Las presentaciones virtuales están disponibles para verlas en el sitio web de la ASCO. La Coalición Internacional contra el Cáncer (IKCC) asistió al programa científico virtual para estar al día de los últimos avances en la atención y tratamiento de personas con cáncer de riñón.
Tenga en cuenta: El siguiente resumen fue preparado por defensores de los pacientes en beneficio de las organizaciones de pacientes de todo el mundo que se centran en el cáncer de riñón. Si bien este resumen ha sido revisado médicamente, la información contenida en este documento se basa en datos públicos compartidos en esta reunión y no pretende ser exhaustiva ni actuar como consejo médico. Los pacientes deben hablar con su médico sobre su propio cuidado y tratamiento.
Las terapias combinadas siguen siendo de interés
El cáncer de riñón avanzado, o carcinoma de células renales (CCR), se trata mejor hoy en día con una combinación de dos medicamentos que liberan el sistema inmunológico (inmunoterapia; nivolumab e ipilimumab) o un medicamento de inmunoterapia (pembrolizumab o avelumab) más una tableta que bloquea el suministro de sangre a los cánceres (inhibidor de VEGF; axitinib, lenvatinib, cabozantinib). Las terapias combinadas siguen siendo de gran interés en ASCO GU 2021, con la presentación de resultados actualizados de algunos estudios en curso y resultados de algunas combinaciones nuevas.
Los resultados del estudio CLEAR de fase 3 mostraron que lenvatinib (inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)) utilizado junto con pembrolizumab (inmunoterapia) dio como resultado una mejor supervivencia y reducción del cáncer en comparación con sunitinib cuando se utilizó para pacientes con carcinoma de células renales avanzado que no habían sido tratado antes.
Hubo 1069 pacientes en este estudio, que se dividieron en 3 grupos: un grupo fue tratado con lenvatinib más pembrolizumab, otro grupo con lenvatinib más everolimus y el tercer grupo con sunitinib. Para los pacientes tratados con lenvatinib y pembrolizumab, el tiempo transcurrido hasta que el fármaco dejó de funcionar y el cáncer empezó a crecer de nuevo (supervivencia libre de progresión) fue de casi 2 años, en comparación con los 9,2 meses para sunitinib. No se pudo calcular el tiempo de supervivencia general de los pacientes del estudio porque el estudio está en curso, pero la información recopilada hasta ahora muestra que el tiempo de supervivencia general es mayor para los pacientes tratados con lenvatinib y pembrolizumab en comparación con los tratados con sunitinib. Hubo más reducción del cáncer (tasa de respuesta) con lenvatinib más pembrolizumab (71%) en comparación con sunitinib (36,1%), y el 16,1% de los pacientes presentó una reducción completa del cáncer cuando se trataron con lenvatinib más pembrolizumab.
Casi todos los pacientes del estudio presentaron efectos secundarios al tratamiento. Los pacientes del grupo de lenvatinib más pembrolizumab tenían más probabilidades de sufrir una reducción de la dosis de tratamiento debido a los efectos secundarios (alrededor de dos tercios de los pacientes) que los pacientes del grupo de sunitinib (alrededor de la mitad de los pacientes). Sin embargo, los efectos secundarios de cada tratamiento no fueron inesperados y fueron manejables.
En conclusión, "Estos resultados apoyan a lenvatinib más pembrolizumab como un posible tratamiento de primera línea para pacientes con carcinoma de células renales avanzado", dijo el Dr. Motzer del Memorial Sloan Kettering Cancer en EE. UU. Las grandes preguntas son: ¿quién debería recibir esta combinación frente a todas las demás combinaciones aprobadas recientemente? Los datos son muy contundentes, pero no sabemos qué tan bien tolerado es este tratamiento, ni tenemos forma de comparar directamente estos resultados con los obtenidos con el otro tratamiento combinado. Ciertamente es una opción atractiva, pero excluye la consideración de otras combinaciones, como pembrolizumab más axitinib, nivolumab más cabozantinib o nivolumab más ipilimumab.
Las combinaciones de fármacos de inmunoterapia (nivolumab más ipilimumab) e inmunoterapia más inhibidores de VEGF se utilizan ampliamente para el tratamiento del carcinoma de células renales metastásico. Sin embargo, se dispone de información limitada para comparar los resultados de diferentes combinaciones de inmunoterapia en el mundo real. En este estudio, se utilizaron datos de la base de datos del Consorcio Internacional de Base de Datos de CCR metastásico (IMDC) para determinar los resultados del tratamiento con combinaciones de inmunoterapia cuando se administra a pacientes no tratados. Los resultados de tres combinaciones de inmunoterapia (pembrolizumab más axitinib, avelumab más axitinib y nivolumab más cabozantinib) se compararon con nivolumab más ipilimumab.
Hubo 723 pacientes en el estudio, de los cuales 571 pacientes fueron tratados con nivolumab más ipilimumab y 152 pacientes fueron tratados con inmunoterapia más combinaciones de inhibidores de VEGF. En pacientes con carcinoma de células renales de riesgo intermedio o bajo, hubo menos encogimiento del cáncer y una duración más corta del tratamiento para los pacientes del grupo de nivolumab más ipilimumab en comparación con los pacientes tratados con inmunoterapia más combinaciones de inhibidores de VEGF. Sin embargo, no hubo diferencia en el tiempo hasta el siguiente tratamiento y el tiempo de supervivencia general.
Los efectos secundarios graves relacionados con el sistema inmunitario que requirieron tratamiento con esteroides o provocaron un retraso en el tratamiento dieron como resultado un tiempo de supervivencia general más largo en comparación con los pacientes que no recibieron esteroides o retrasos en la dosis.
En este estudio del mundo real, si bien la duración del tratamiento fue mayor y la tasa de respuesta fue mayor con inmunoterapia más combinaciones de inhibidores de VEGF, no hubo diferencias en el tiempo de supervivencia general y el tiempo hasta el siguiente tratamiento en comparación con nivolumab más ipilimumab en pacientes con riesgo intermedio o bajo cáncer. Los eventos adversos graves relacionados con el sistema inmunológico dieron como resultado un tiempo de supervivencia general más largo y un tiempo hasta el siguiente tratamiento. Tanto nivolumab más ipilimumab como inmunoterapia más combinaciones de inhibidores de VEGF son buenos tratamientos de primera línea para el carcinoma de células renales metastásico.
Cabozantinib se muestra prometedor para el carcinoma papilar de células renales
Se ha descubierto que una proteína llamada MET (también denominada receptor del factor de crecimiento de hepatocitos) estimula el crecimiento y desarrollo de tumores, especialmente carcinoma papilar de células renales. En este estudio, los inhibidores de MET cabozantinib, crizotinib y savolitinib se compararon con la atención estándar con sunitinib para el tratamiento de pacientes con carcinoma papilar de células renales.
Ciento cincuenta y dos (152) pacientes con carcinoma papilar de células renales metastásico que habían recibido hasta una terapia previa (excluyendo los inhibidores de VEGF y MET) se dividieron en cuatro grupos de tratamiento para ser tratados con sunitinib, cabozantinib, crizotinib o savolitinib .
La supervivencia libre de progresión fue más prolongada en los pacientes tratados con cabozantinib (9 meses) que en los pacientes tratados con sunitinib (5 · 6 meses). La contracción del cáncer (tasa de respuesta) para cabozantinib fue del 23% al 4% para sunitinib. Savolitinib y crizotinib no mejoraron la supervivencia libre de progresión en comparación con sunitinib. Se notificaron efectos secundarios graves o potencialmente mortales en el 69% de los pacientes tratados con sunitinib, el 74% con cabozantinib, el 37% con crizotinib y el 39% con savolitinib. Hubo una muerte debido a un coágulo de sangre (tromboembolismo) en el grupo de cabozantinib.
En resumen, cabozantinib mejoró la supervivencia libre de progresión en pacientes con CCR papilar metastásico tratado previamente en comparación con el tratamiento estándar con sunitinib.
Nuevo inhibidor del factor inducible por hipoxia (HIF) para el carcinoma de células renales avanzado pretratado
Cánceres renales frecuentemente tienen mutaciones en el gen de Hippel-Lindau (VHL), resultando en altos niveles de una proteína llamada factor inducible por hipoxia, o HIF-2α. Esto da como resultado una serie de cambios en las células cancerosas y su entorno circundante que favorecen el crecimiento del tumor. El nuevo inhibidor del factor 2α inducible por hipoxia (HIF-2α), belzutifan (MK-6482), bloquea la acción de HIF-2α.
En un pequeño estudio de fase 2, se evaluó la seguridad y eficacia de belzutifan en combinación con cabozantinib en pacientes que recibieron al menos una dosis del tratamiento del estudio y tenían 6 o más meses de seguimiento. Los pacientes no recibidos más de 2 tratamientos previos para su cáncer de riñón. La mayoría de los pacientes (90,2%) presentación de reducción del tumor. La contracción del cáncer (tasa de respuesta) fue del 22%, que incluyó 9 respuestas parciales. La supervivencia libre de progresión fue de 16,8 meses y el 95% de los pacientes sobrevivieron al menos 6 meses. El estudio aún está en curso.
Casi todos los pacientes (98,1%) tuvieron un efecto secundario relacionado con el tratamiento, aunque la mayoría fueron leves o moderados y solo necesitaron tratamiento localizado o ningún tratamiento. Los efectos secundarios graves más comunes que requieren tratamiento hospitalario fueron: presión arterial alta (hipertensión), niveles bajos de hierro en sangre (anemia), sensación de cansancio (fatiga), cambios en las enzimas hepáticas y niveles bajos de oxígeno en sangre (hipoxia ). No hubo efectos secundarios potencialmente mortales.
En conclusión, belzutifan (MK-6482) mostró una actividad anticancerígena prometedora cuando se administró con cabozantinib en pacientes con CCR metastásico de células claras que han sido tratados previamente. No hay mucha información de seguimiento de los pacientes en este estudio y veremos si estos resultados continúan mejorando con el tiempo. La gran pregunta es si esta combinación es una mejor opción que el uso de belzutifan solo, como se describe a continuación.
También se mostró más datos de seguimiento de un ensayo clínico de fase I / II anterior con belzutifan administrado solo. En este ensayo, se probó belzutifan en 55 pacientes que han recibido varios tratamientos anteriores para el cáncer de riñón. Los pacientes fueron seguidos durante unos 28 meses.
Poco más de la mitad de los pacientes (55%) tenían enfermedad estable y en el 80% de los pacientes su cáncer estaba controlado. Para los pacientes con cáncer de riesgo favorable, la tasa de control de la enfermedad fue del 92% y del 76% para los pacientes con cáncer de riesgo intermedio o bajo. La supervivencia libre de progresión fue de 14,5 meses y más de la mitad de los pacientes tuvieron una supervivencia libre de progresión de 12 meses. La contracción del cáncer (tasa de respuesta) fue del 25%, y 14 pacientes tuvieron una respuesta parcial al tratamiento. El sesenta por ciento (60%) de los pacientes interrumpieron el tratamiento debido a la progresión de la enfermedad y el 4% debido a eventos adversos.
Los efectos secundarios más comunes fueron anemia (76%), fatiga (71%), dificultad para respirar (disnea, 49%), náuseas (36%), tos (31%) y bajo nivel de oxígeno en sangre (hipoxia, 31 %). . Dos pacientes tuvieron efectos secundarios graves y potencialmente mortales que requirieron un tratamiento hospitalario y 4 pacientes murieron durante el estudio. Ninguno de estos efectos secundarios estuvo relacionado con el tratamiento con belzutifan.
Belzutifan (MK-6482) es bien tolerado y eficaz en pacientes con carcinoma de células renales de células claras metastásico después de un seguimiento adicional. Está en marcha un ensayo de fase III en pacientes con carcinoma de células renales avanzado, en el que se compara belzutifan con everolimus. Si ese estudio muestra una ventaja de tomar belzutifan sobre everolimus, es probable que belzutifan se apruebe como una opción de tratamiento para pacientes con carcinoma de células renales avanzado. Estamos al menos un año de que este fármaco se apruebe en el carcinoma de células renales avanzado.
Complicaciones de la nefrectomía citorreductora
A pesar de dos ensayos aleatorizados recientes, el momento y la función de la extirpación del riñón con el tumor primario de pacientes con cáncer de células renales metastásico (CCRm) (denominada nefrectomía citorreductora) sigue siendo controvertida. Una consideración importante es el riesgo de complicaciones médicas, pero hay poca información actual al respecto. El siguiente estudio analizó las complicaciones médicas debido a la nefrectomía citorreductora realizada en cinco hospitales entre 2005 y 2019.
Se evaluaron las complicaciones médicas y los resultados 90 días de la nefrectomía en 937 pacientes con CCR metastásico. Antes de la operación, casi la mitad de estos pacientes (43,3%) tenían un coágulo de sangre (trombo) en la vena grande que lleva la sangre al corazón desde la parte inferior del cuerpo (vena cava inferior). La cirugía abierta se utilizó en el 76,3% de los pacientes y la cirugía laparoscópica / robótica en el 23,4% de los pacientes. Se administró tratamiento farmacológico al 25,9% de los pacientes antes de la operación. La estancia media en el hospital fue de 5 días de abierta la cirugía y 3 días para laparoscópica / robótica cirugía. Los pacientes a los que se les extrajo un coágulo de sangre permanecieron en el hospital un promedio de 6 días porque tenían un mayor riesgo de complicaciones graves. Casi el 10% de los pacientes tuvieron complicaciones importantes dentro de los 90 días posteriores a la operación. Poco más del 1% de los pacientes murió dentro de los 30 días posteriores a la operación y el 6,7% murió dentro de los 90 días. Es importante destacar que el tratamiento farmacológico administrado antes de la operación no aumentó el riesgo de complicaciones o muerte.
En conclusión, la nefrectomía citorreductora provoca complicaciones importantes en el 10% de los pacientes y el 1% de los pacientes fallece en los 30 días posteriores a la operación. El tratamiento farmacológico administrado antes de la nefrectomía no aumentó el riesgo de complicaciones o muerte.
La combinación de SABR e inmunoterapia es prometedora
Se ha demostrado que el pembrolizumab es eficaz para el tratamiento del CCR de células claras, con una reducción del cáncer del 34% y una supervivencia sin progresión de 7,1 meses. La radioterapia corporal ablativa estereotáxica (SABR) es un procedimiento de radioterapia que utiliza un equipo especial para colocar al paciente y administrar una gran dosis de radiación a un tumor, evitando el tejido sano circundante. SABR es una opción para pacientes con CCR metastásico con pocas metástasis (CCR oligometastásico), pero los pacientes a menudo desarrollan nuevas metástasis o su cáncer regresa después del tratamiento con SABR. El estudio RAPPORT fue un estudio de fase 1/2 que analizó la seguridad y eficacia de SABR y pembrolizumab.
En este estudio se examinó a treinta (30) pacientes con CCR de células claras metastásico. Los pacientes fueron tratados con una dosis de SABR para todas las metástasis, seguida de tratamiento con pembrolizumab. Cuatro pacientes tuvieron uno o más efectos secundarios graves relacionados con el tratamiento que requirieron tratamiento hospitalario. No hubo efectos secundarios que pusieran en peligro la vida ni muertes. Para el 83% de los pacientes, su cáncer estaba controlado. La supervivencia libre de progresión fue de 15,6 meses y la supervivencia global a 1 y 2 años se estimó en 90% y 74%, respectivamente. A los 2 años, el cáncer no había vuelto a crecer en el 92% de los pacientes.
En conclusión, la combinación de SABR y pembrolizumab en el CCR oligometastásico se tolera bien y controla bien el crecimiento del cáncer. Se observaron respuestas duraderas al tratamiento y una supervivencia alentadora, pero se necesitan más estudios.
Uso de agentes de contraste en pacientes con enfermedades renales
Un agente de contraste es una sustancia que se usa para mejorar la visibilidad de los vasos sanguíneos y los tumores dentro del cuerpo durante las imágenes médicas (tomografía computarizada o resonancia magnética). Ha habido preocupación por el efecto de los agentes de contraste utilizados con la TC y la RM. El American College of Radiology y la National Kidney Foundation han llegado a un acuerdo sobre el uso y la seguridad de los agentes de contraste. Cuando los riñones funcionan normalmente, existe poco o ningún riesgo de lesión renal aguda (en la que los riñones dejan de funcionar de forma repentina) cuando se usa un agente de contraste para una tomografía computarizada. El riesgo es muy bajo, incluso en pacientes con crónica enfermedad renal, una afección a largo plazo en la que los riñones no funcionan tan bien como deberían. Los agentes de contraste para resonancia magnética se han clasificado en 3 grupos según el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica, una condición que causa fibrosis de la piel, articulaciones, ojos y órganos internos causada por gadolinio en agentes de contraste para resonancia magnética en pacientes con función deficiente renal. Los agentes de contraste del grupo 1 causan todos los problemas, mientras que los agentes de contraste de los grupos II y III tienen poco o ningún riesgo. Los radiólogos están utilizando esta información para reducir los riesgos de las imágenes y la necesidad de evaluar qué tan bien están funcionando los riñones antes de la obtención de imágenes.
Patología del cáncer de riñón: un entorno cambiante
La patología es el estudio de las causas y efectos de una enfermedad o lesión en el cuerpo. Para carcinoma de células renales, patología define el tipo de tumor, la etapa y el grado. La forma en que la patología de la renal de células de carcinoma se informa está cambiando todo el tiempo con las directrices escritas por la Sociedad Internacional de uropatología y la Sociedad Genito Urinaria Patología. Investigaciones recientes han identificado cuatro nuevos tipos de células renales de carcinoma:
El CCR sólido y quístico eosinofílico probablemente no sea canceroso (benigno) y se presente en el 0,2% de los casos de CCR
El RCC mutado ELOC es canceroso pero con buenas perspectivas
El CCR con translocación ALK tiene un pronóstico desfavorable y es muy raro
El CCR deficiente en SMARCB1 / 1NI1 es similar a los tumores rabdoides y tiene un mal pronóstico
Se necesitan más estudios sobre estos nuevos tipos de células renales de carcinoma.
CARTELES
Póster 308: En los últimos dos años se ha visto disponible una serie de terapias combinadas para el carcinoma de células renales avanzado / metastásico no tratado. En este póster se presentan los resultados en curso del ensayo clínico de fase 3 CheckMate-9ER con nivolumab más cabozantinib.
La combinación de nivolumab más cabozantinib duplicó la mediana de supervivencia libre de progresión en comparación con sunitinib (17 meses frente a 8,3 meses, respectivamente) y casi el doble de pacientes respondieron a la combinación (54,8% frente a 28,4 %). La combinación resultó en una reducción del 34% en el riesgo de en comparación con sunitinib y duplicó el número de respuestas completas al tratamiento (9,3% en comparación con 4,3% con sunitinib). El número de pacientes que abandonaron el tratamiento debido a efectos secundarios fue bajo (6,6%).
Los investigadores también estudiaron 75 pacientes con sarcomatoide renal de cells of carcinoma, que es una forma rara pero muy agresiva de renal de células de carcinoma. La combinación de nivolumab más cabozantinib fue eficaz para los pacientes con sarcomatoide, reduciendo el riesgo de muerte en un 64% en comparación con sunitinib y mejorando tanto la supervivencia sin progresión (10,3 meses frente a 4,2 meses) como la tasa de respuesta (55,9% frente a 22,0%).
Con una mediana de seguimiento de dos años, nivolumab más cabozantinib continúa mostrando una reducción del cáncer mejorada (tasa de respuesta), un tiempo de supervivencia sin progresión más prolongado y un tiempo de supervivencia general más prolongado en comparación con sunitinib.
El póster 285 analizó la calidad de vida de los pacientes tratados con nivolumab más cabozantinib en el estudio CheckMate-9ER. Los pacientes fueron seguidos durante unos 18 meses y completaron un cuestionario de calidad de vida relacionada con la salud. Los pacientes tratados con nivolumab más cabozantinib informaron una mejor calidad de vida con menos efecto del tratamiento en su bienestar, menos riesgo de que su salud empeore y menos síntomas de cáncer en comparación con sunitinib.
La combinación de nivolumab más cabozantinib fue aprobada para el tratamiento de primera línea del CCR avanzado en Estados Unidos por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) en enero de 2021 y actualmente está siendo examinada por varias autoridades sanitarias a nivel mundial.
Póster 310: metástasis cerebrales resultantes de la propagación de la renal de células carcinoma son especialmente difíciles de tratar porque los medicamentos se obtienen de conseguir al cerebro por una membrana llamada la barrera sangre-cerebro. En este estudio, se evaluó el cabozantinib para el tratamiento de metástasis cerebrales.
Este estudio experimentó un 69 pacientes con metástasis cerebrales de células renales de carcinoma. Para 25 de estos pacientes, su cáncer estaba creciendo al comienzo del estudio. Cuando se trató con cabozantinib, hubo una tasa de contracción (tasa de respuesta) del 61% para sus metástasis cerebrales, incluida una tasa de respuesta completa o desaparición del 13%. La tasa de crecimiento de las metástasis cerebrales fue del 16% para estos pacientes a los 6 meses. El tiempo de supervivencia global fue de poco más de 14 meses para ambos grupos de pacientes.
En conclusión, se demostró que cabozantinib reduce el tamaño de las metástasis cerebrales sin ser tóxico para el cerebro.
El cartel 311 describió la radioterapia ablativa estereotáctica (SABR) como una opción de tratamiento prometedora para los pacientes con CCR con un pequeño número de metástasis. Se utilizó SABR para tratar a pacientes con CCR metastásico y se midió el tiempo transcurrido desde el tratamiento con SABR hasta el inicio del tratamiento farmacológico. A los 12 meses, el 87% de los pacientes no había comenzado el tratamiento farmacológico y en el 79% de los pacientes el cáncer no había vuelto a crecer. La calidad de vida no empeoró durante el estudio. Este estudio demostró que SABR es un tratamiento seguro y eficaz para el CCR metastásico que puede controlar el cáncer y mantener la calidad de vida.
Agradecimientos:
Revisores médicos:
Dra. Rachel Giles (NL)
Dr. Michael Jewett (CA)
Dr. Eric Jonasch (EE. UU.)
Escritor médico:
Dra. Sharon Deveson Kell (Reino Unido)